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VALERIA ZENTENO

Infarto Migrañoso

INTRODUCCION
La migraña es una enfermedad neurológica frecuente en la población general, con una prevalencia aproximada del 12%. Afecta más frecuentemente a adultos jóvenes y aproximadamente en un tercio de los pacientes se acompaña de aura. En el contexto de una crisis de migraña con aura, puede producirse un infarto cerebral.
La cefalea puede presentarse asociada a algunos tipos de Ictus. Así es el síntoma princeps en la Hemorragia Subaracnoidea y es muy frecuente en la hemorragia intraparenquinmatosa. Está presente en un 24-36% de los infartos cerebrales isquémicos, siendo más frecuente en infartos extensos y del eje vértebro-basilar. Sin embargo en estos casos no estaríamos hablando de infarto migrañoso. En cualquiera de estas circunstancias se trataría de cefalea asociada al ictus. En caso de ser la primera manifestación del infarto cerebral hablaríamos de cefalea secundaria.
Existen otras entidades que asocian infartos cerebrales con migraña con aura,
como es el caso del CADASIL.
(arteriopatía cerebral de pequeño vaso autosómica dominante asociada a infartos corticales y leucoencefalopatía), y la encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica e infartos (MELAS).

 

DEFINICION
Podría definirse como uno o más síntomas del aura migrañosa, no completamente reversibles en el plazo de 7 días y/o asociado a confirmación de infarto isquémico por técnicas de neuroimagen. En este caso hablaríamos de infarto migrañoso y está considerado como una complicación de la migraña. Existen unos criterios diagnósticos establecidos por la International Headache Society (Ver Tabla 1 jpg).

303 Tabla 1 jpg.jpg

Tabla 1.


PREVALENCIA
Es variable según las distintas series oscilando entre un 5% y un 25%. Existe cierta asociación entre la migraña con aura y el infarto cerebral, sobre todo en pacientes mujeres menores de 55 años. Sin embargo, si la migraña con aura constituyese un factor de riesgo vascular y la crisis de migraña con aura pudiese producir una isquemia cerebral, la prevalencia de éste sería mayor y un amplio grupo de la población general estaría expuesto a una complicación con una mortalidad muy elevada. Sin embargo sabemos que esta situación no es tal. Se considera que el antecedente de migraña en los pacientes que han tenido un infarto cerebral es del 2,6%, menor que en la población general.


PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Los mecanismos responsables de que una crisis de migraña pueda producir daño cerebral permanente no están del todo aclarados.
La teoría más extendida considera importante el papel desempeñado por la depresión cortical propagada en el aura, en la que se produce un aumento escaso del flujo cerebral al inicio, y posteriormente se sigue de una hipoperfusión importante con aumento de las resistencias vasculares en la circulación intracraneal. La liberación de otras sustancias vasoactivas (óxido nítrico, citocinas) envueltas en los procesos inflamatorios podrían magnificar el citado mecanismo. Este fenómeno asociado a diversos factores predisponentes como alteraciones de la coagulación o plaquetarias, síndromes de hiperviscosidad, en determinados pacientes podrían ser los responsables del infarto migrañoso.
Algunos fármacos usados en el tratamiento de la migraña han sido considerados factores precipitantes de un infarto migrañoso. Así, los ergóticos, producen una vasoconstricción de las vasculatura intracraneal. El Propanolol también se ha considerado como factor desencadenante de alteraciones neurológicas focales (sobre todo en paciente anciano) por la hipotensión inducida por el mismo.

Existe cierta asociación entre la presencia de foramen oval permeable (FOP) y la migraña con aura (aun por determinar si casual o causal). Así mismo hay una asociación entre el FOP y el ictus criptogénico. Las teorías que sustentan dicha asociación, pasan desde el embolismo paradójico o el paso de sustancias vasoactivas que saltarían el filtro pulmonar. En cualquier caso no existe una asociación claramente establecida entre el infarto migrañoso y la presencia de FOP.
Los anticuerpos antifosfolípido y otras situaciones de hipercoagulabilidad se han asociado al ictus isquémico, sobre todo en mujeres jóvenes, sin embargo no se ha demostrado su asociación clara con la migraña ni el infarto migrañoso.
El consumo de anticonceptivos está asociado a un mayor riesgo de isquemia cerebral, y aún mayor de trombosis venosa cerebral, sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35 años.
El tabaquismo también es un factor de riesgo definido para el ictus isquémico. Existe un estudio en el que se encontró una asociación entre tabaquismo y migraña y el desarrollo posterior de infarto cerebral.

 

CLINICA
La clínica más frecuente de un infarto migrañoso son también las manifestaciones más frecuentemente de un aura: síntomas visuales, sensitivos y motores.
Las alteraciones del lenguaje, alteraciones del equilibrio y del nivel de conciencia son menos frecuentes.
La afectación del territorio vertebrobasilar es más frecuente que el territorio carotídeo, y los lóbulos occipitales y temporales se afectan también más frecuentemente que los fronto-parietales. Tanto el tálamo como cerebelo son localizaciones frecuentes de infarto migrañoso.
Por lo general se trata de infartos de pequeño tamaño, con escasa repercusión funcional. La tasa de recurrencia está en torno al 1-9%.

 

TRATAMIENTO
Puesto que el infarto migrañoso se produce como consecuencia de una crisis de migraña el tratamiento iría encaminado al tratamiento de la misma, así como a la prevención de nuevos episodios.
En la fase aguda estrían indicados los antiinflamatorios, tales como Naproxeno y Diclofenaco. El uso de triptanes es controvertido en la fase del aura en la migraña por su efecto vasoconstrictor, por lo que en el infarto migrañoso se encontrarían desaconsejados. Los ergóticos se encuentran contraindicados en la migraña con aura por su potente efecto vasoconstrictor, y por tanto también en el infarto migrañoso.
En cuanto a la prevención de nuevas crisis de migraña los fármacos más usados son los antagonistas del Calcio y los neuromoduladores, en especial la lamotrigina, muy efectiva en la prevención del aura migrañosa, el ácido valproico y el topiramato. El levetirazetam también podría ser una alternativa eficaz en pacientes con migraña con aura.
En la prevención del infarto migrañoso, además de prevenir nuevas crisis de migraña, y aunque no existen datos concretos, estaría indicado además, eliminar los potenciales factores de riesgo asociados al infarto (anticonceptivos orales, tabaquismo), y otros factores de riesgo vascualr, así como el indicio de antiagregación plaquetaria.

 

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